Рискософия, страхование, культура

Білойван О.А. Адаптація міжнародного досвіду медичного страхування до вітчизняних реаліїв

просмотров 4 631 , Опубликовал moderator

Білойван О.А.

Науковий керівник к.е.н., доцент Татаріна Т.В.

студентка 4 курсу спеціальності «Фінанси і кредит»

ДВНЗ «КНЕУ імені Вадима Гетьмана»

Адаптація міжнародного досвіду медичного страхування до вітчизняних реаліїв

УДК

Анотація. У статті розглянуто та проаналізовано моделі побудови медичного страхування в світі. Огляд страхування в розрізі її складових елементів. Оцінка можливості функціонування медичного страхування в Україні та кроки для її впровадження.

Ключові слова: медичне страхування України, перспектива медичного страхування в Україні, моделі медичного страхування.

Аналіз останніх досліджень і публікацій Медичне страхування ознаменоване цілою низкою досліджень та публікацій. А саме, це праці таких фахівців як, М. Клімов, Н.Андріїшина, Е. Писанець, Є.Поліщук, М. Мних, Рудня В. та інших вчених, якими розглянуто необхідність та особливості медичного страхування в Україні, а також проблеми та можливі шляхи їх вирішення.

Актуальність теми статті в тому, що в сучасних умовах медичне страхування з кожним роком набирає своїх обертів у встановленні. Адже є необхідною складовою фінансової стійкості країни та ринкового суспільства. Сьогоденність України чітко окреслює реалії того, що досить важливо нам перейти до страхової медицини. Для цього необхідні суттєві зміни в системі охорони здоров’я.

Медичне страхування зародилося ще наприкінці 19 століття. Сьогодні представлене в багатьох високорозвинутих країнах, але в кожній має свої певні особливості. Медичне страхування функціонує в двох формах:

• Обов’язкове медичне страхування — форма соціального медичного страхування в країнах з розвинутою системою охорони здоров’я, яке є частиною системи соціального страхування [1]. Цей вид медичного страхування здійснюється за порядком, передбаченим законодавством країни відповідно до базової програми обов’язкового медичного страхування, затвердженої урядом.

Метою обов’язкового медичного страхування є забезпечення рівних можливостей усіх громадян щодо реалізації їх конституційних прав на ефективну та доступну медичну допомогу за рахунок коштів загальнообов’язкового соціального медичного страхування в обсягах до відповідних програм.

Джерела фінансування:

внески з державного бюджету;

внески роботодавців;

внески працюючого населення.

• Добровільне медичне страхування — самостійна або додаткова форма медичного страхування в країнах, у яких запроваджено систему обов’язкового медичного страхування, започаткована на комерційній основі, програма якої визначається договором страховика та страхувальника.

Зміст добровільних страхових програм визначається станом галузі охорони здоров’я в країні та пов’язаний з дефіцитними видами лікувально-профілактичної допомоги, обсягом та рівнем медичної допомоги, гарантованою програмою обов’язкового медичного страхування. Відповідні страхові програми мають узгоджуватися з територіальними органами управління охороною здоров’я. В сучасному добровільному медичному страхуванні набули поширення диференційовані програми, за якими за вибором застрахованих осіб включають страхування життя на випадок реабілітації, стійкої та тимчасової непрацездатності, профілактичне страхування з метою оплати профілактичних і спортивно-оздоровчих послуг.

Джерела фінансування:

особисті доходи громадян;

прибуток працедавців (юридичних осіб).

Загалом в світі виділяють чотири головні моделі медичного страхування (табл. 1).

Таблиця 1.

Порівняння моделей медичного страхування

Модель/ характеристика	Німецька	Британська	Американська	Японська
В залежності від кількості страховиків на ринку	Існує децентралізація (понад 1000 страхових кас)	Високий рівень централізації	Високий рівень централізації	Високий рівень централізації
За формою медичного страхування	Обов’язкове; добровільне	Обов’язкове (охоплює 1/3 населення); добровільне.	Обов’язкове та добровільне.	Обов’язкове поділяється на державне та суспільне; добровільне.
Фінансування медичного страхування	Розмір внеску на медичне страхування становить 14% і сплачується порівну роботодавцем і працівником.	10 % — за рахунок роботодавців, 90 % — за рахунок податкових надходжень до бюджету.	90 % — усіх витрат на амбулаторне та стаціонарне лікування покривається із суспільних фондів.	Фінансується в основному за рахунок фондів страхування здоров’я

Першою започаткованою у світі моделлю медичного страхування є Німецька модель. Адже, саме в Німечинні в 1881 році вперше запроваджено медичне страхування. Цій системі притаманні наступні риси:

• Обов’язковість, тобто кожний громадянин Німечинни має страховий поліс.

• Децентралізація, пояснюється тим, що в країні існує більше 1000 страхових кас.

• Контроль за якістю та виконанням медичного страхування, покладено на уряд.

• Німецький уряд створює умови для медичної допомоги.

Найголовнішою складовою в медичному страхуванні є відповідальність страховика. Саме в німецькій моделі вона розподіляється між урядом та страховими касами. Страхові каси, також контролюють взаєморозрахунки з медичними закладами. Це в свою чергу допомагає активно обмежувати зростання ціни на медичні послуги. Особливістю виступає те, що страхові каси вводять систему доплат застрахованим за ліки.

Наступна модель, котра також має свої особливості є Британська модель. На відміну від попередньої моделі в цій, чітко прослідковується високий рівень централізації, а також обов’язковість медичного страхування охоплює лише 1/3 населення країни. Побудована на системі бюджетного фінансування, адже в структурі бюджету охорони здоров’я за рахунок роботодавців його доходи формуються на 10 %, а 90 % складають податкові надходження. Всі хто працюють зобов’язані страхувати своє здоров’я. При отриманні послуг пацієнт має заплатити 10% вартості лікування. Поряд з обов’язковим медичним страхуванням досить потужно розвивається добровільне. Воно досить популярне серед осіб котрі не підлягають обов’язковому страхуванню, а також для тих хто має бажання застрахувати ті ризики, котрі не входять у покриття Національною службою охорони здоров’я.

Американська модель є досить специфічною, нею користується близько 20 % населення, надають перевагу іншим видам. Характерними ознаками є:

• Накопичення коштів у централізованому страховому фонді. Безпосередній розподіл коштів централізованого фонду відбувається на основі законодавчо встановленої форми розрахунків.

• Загалом близько 60% населення обирає добровільне колективне страхування за місцем роботи. Найбільш незахищені верстви населення не мають доступу до медичного страхування, а це близько 15 %. І лише 2 % населення добровільно та самостійно вкладають договори.

В Канаді є значні відмінності від цієї моделі, а саме:

• обов’язковість страхування

• податкова система побудована на прогресивній шкалі оподаткування, що в свою чергу дозволяє покривати 25% витрат на охорону здоров’я. Практично 100 % всіх витрат на амбулаторне та стаціонарне лікування покривається за рахунок суспільних фондів.

• добровільне страхування також присутнє, але воно діє лише на ті медичні послуги, котрих немає в обов’язковому.

Останньою моделлю котру більшість науковців виділяє окремо є Японська. Суттєвою особливістю виступає функціонування двох програм державного та суспільного. Медичне страхування охоплює працюючих та членів їх сімей. Досить цікавим є нарахування страхових премій, яке проводиться щомісяця із заробітку величину якого взято за стандарт. Добровільне страхування характеризується підвищеною комфортністю.

Дослідивши особливостей кожної з моделей доводить, що не має універсальної, кожна з них функціонує відповідно до менталітету населення. Так в Німецькій моделі медичного страхування чітко окреслено, що право на медичну допомогу мають всі, не в залежності від того працює людина чи ні. Уряд покладає на себе важливу функцію, щодо контролю якості та регулювання цін на медичні послуги. Загалом дана модель є досить цікавою і соціально направленою на громадян, але вона можлива лише за чіткого розуміння важливості податку. Ключовим в цій моделі є плата значних податків.

Наступні моделі мають звичайно відмінності, але одне, що їх поєднує це те, що вони своїх громадян ділять на тих хто працює, а хто ні, і в залежності від цього виділяють обов’язкове та добровільне медичне страхування.

Звичайно в країнах де частина витрат по медичному страхуванні покривається з бюджету є плюсом. Хоча не варто забувати той факт, що бюджет будь-якої країни завжди обмежений, а тому коштів не вистачає на фінансування всіх суспільних благ. Окрім того, якщо держава перебирає на себе переважну частку відповідальності за стан здоров’я нації, про це перестають дбати роботодавці та самі громадяни. Саме тому переважна більшість країн світу застосовує змішані системи фінансування охорони здоров’я. Звісно, втручання держави в наданні медичної допомоги визначається необхідністю забезпечення життєво значущими послугами найбільш вразливих верств населення. Далі держава мусить створити умови, за яких роботодавці були б зацікавлені у створенні належних умов праці та відновлення здоров’я їх найманих працівників. Окрім того, завданням уряду є запровадження такої політики доходів, за якої громадяни могли б оплачувати високоякісні медичні послуги.

Досить цікавими в США є зміни у медицині котрі започаткував сьогодні діючий президент Барака Обама. Загалом США має деяке протиріччя, витрачаються величезні кошти на медицину та охорону здоров’я, і водночас за рівнем надання медичної допомоги займають лише 37 місце, хоча зі своїм потенціалом могли б вийти і на перші місця.

На думку американців, суми, які доводиться платити за страховий поліс, досить високі та не обґрунтовано постійно зростають.

Зробити медичне страхування доступним покликана реформа охорони здоров’я Барака Обами, яка стартувала 1 січня 2014 і отримала неофіційну назву Obamacare. Про її ефективність говорити поки рано, сьогодні вона викликає в суспільстві більше запитань і суперечок.

Ініційована Обамою програма покликана забезпечити страховкою до 30 мільйонів чоловік в найближчі 10 років, а також знизити державні витрати на охорону здоров’я. Головна ідея нового закону про захист пацієнтів і доступне медичне обслуговування полягає в тому, що якщо всіх змусити купувати страховку, особливо здорових молодих людей, то страхові компанії отримають достатньо прибутку, щоб розширити допомогу людям котрим сьогодні це необхідно. Відтепер всі страхові компанії, які бажають брати участь у плані Обами, повинні пропонувати страховку, що включає широкий перелік послуг, в тому числі покриває раніше діагностовані захворювання. Тепер страховка має стати обов’язковою для всіх — і для молодих людей, і для тих, кому лікування не потрібно взагалі або знадобиться у віддаленій перспективі. За відсутність страховки сьогодні покладається щорічний штраф у розмірі 94 доларів, а до 2016 року він зросте майже до 700 доларів США.

У цій страховій програмі доступні кілька варіантів (від «бронзового» до «платинового»), що розрізняються сумами щомісячних надходжень і, як наслідок, термінами та обсягами надання медичних послуг. Залежно від обраного плану щомісячні платежі складають в середньому від 150 до 500 доларів.

При досліджені медичного страхування, необхідно приділити увагу суб’єктам та взаємовідносинам між ними.

1. Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров’я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. Важливою рисою є те, що більшість страховиків підходять ситуаційно до вирішення проблем, а мають системно. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

2. Страхувальниками в системі медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

3. Медичні установи — являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов’язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов’язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов’язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов’язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

4. Брокери – досить важливі і потужні суб’єкти в медичному страхуванні . У всьому світі страховики порахували вигіднішим продавати страхові продукти через агентську мережу, а страхувальники зрозуміли, що ніхто краще за брокера не допоможе їм правильно підібрати страхову компанію і конкретний страховий продукт. «Рівень розвитку страхового ринку характеризується співвідношенням між кількістю брокерів і кількістю страхових компаній», — переконаний директор страхового брокера «Дедал» Ібрагим Габідулін.

Отже, узагальнюючи все вище сказане необхідно зазначити, що медичне страхування, це найважливіший елемент розвитку цивілізованого суспільства. Для України досить важливо побудувати дану системи на обов’язковій основі для всіх громадян, а також запровадити форму добровільного медичного страхування.

Медичне страхування, яке провадиться в обов’язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов’язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов’язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю. Також, за рахунок цього заробітна плата лікарів буде вищою, і вони матимуть зацікавленість в лікуванні хворого.

Для цього звичайно, необхідно, цілковито перебудувати бюджет охорони здоров’я, а саме закріпити фінансовий фундамент, за рахунок зміни загальної схеми фінансування, що передбачає обов’язковий перехід від бюджетної системи фінансування до змішаної бюджетно-страхової системи, що фінансується при активній участі підприємств, установ, організацій різних форм власності з елементами добровільного медичного страхування населення.

Державна політика має бути зорієнтована на соціальну та економічну політику, а також визначити форми, інструменти та принципи впливу у сфері соціального забезпечення громадян України. Для того, щоб медичне страхування почало дійсно діяти необхідно:

1. Змінити нормативно-правову базу.

2. Вдосконалити податковий кодекс, для того, щоб частина витрат на страхову медицину покривалося з бюджету.

3. Вдосконалити державну владу, долучити молодих спеціалістів, котрі зможуть забезпечити державний нагляд, без корупції.

4. Підвищити фінансову надійність страховиків, щоб населення могло довіряти їм.

5. Змінити світогляд лікарів, щоб вони прагнули допомогти, а пацієнти могли їм довіряти.

Загалом зі статистичних даних, менше 5 % в Україні мають медичну страховку. Тобто страховий ринок України в даному направленні може досить суттєво розвиватися і розквітнути.

Список використаних джерел:

1. Баєва О.В. Менеджмент у галузі охорони здоров’я: Навч. посібник.- К.: Центр учбової літератури, 2008.

2. Страхування : підручник / [Базилевич В. Д., Базилевич К. С., Пікус Р. В. та ін.] ; за ред. В. Д. Базилевича. – К. : Знання, 2008. – 1019 с. (Гриф надано Міністерством освіти і науки України, лист № 14/18.2 894 від 5 квітня 2006 р.)

3. Внукова Н.М., Кузьминчук Н.В. Соціальне страхування: Навчальний посібник. – К.: Кондор, 2006. – 352 с.

4. Медичне страхування в Австрії, Фінляндії, Італії, Ізраїлі, США. [Електронний ресурс] – Режим доступу:

http://www.likar.info/profi/articles/405.html

5. Організація медичного страхування в Японії. [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://forinsurer.com/public/03/04/17/1058

6. Система охорони здоров’я та соціального страхування в Німеччині. [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://forinsurer.com/public/03/04/17/1047